Inschrijven voor de Shiatsu zomerspecial volledige cyclus 1

Persoonlijke gegevens:
Voornaam (*):
Familienaam (*):
Straat en huisnummer (*):
Postcode (*):
Plaats (*):
Telefoon- of mobiel nummer (*):
E-mailadres (*):
Geboortedatum (*):
Ik ken Iyashi van:
Wil je onze nieuwsbrief (blijven) ontvangen? We sturen max. 8 mails per jaar. (*)
JANEE

Contactgegevens bij noodgevallen
Voornaam (*):
Familienaam (*):
Telefoon- of mobiel nummer (*):
Relatie tot jou (*):

Facturatiegegevens (optioneel, indien verschillend van persoonlijke gegevens)
Naam zaak:
Straat en huisnummer:
Postcode:
Plaats:
BTW-nummer:

Heb je een opmerking of vraag bij je inschrijving?

Disclaimer
Bij mijn weten zijn er geen fysieke of emotionele redenen waarom ik de cursus niet zou kunnen volgen. Ik begrijp dat de Oosterse kennis van shiatsu geen medisch advies vervangt.